Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Let op: Een afspraak kan worden ingepland op maandag, dinsdag en donderdag bij Tandarts M. Huang en op donderdag en vrijdag bij Tandarts S. Soulami. Een eerste afspraak is mogelijk na +/- 12 werkdagen.

Heeft u een dringende pijnklacht? Dan verzoeken wij u om contact op te nemen met de spoeddienst.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.